Hace más de un siglo, Carlos Chagas descubrió la tripanosomiasis americana, que ahora se conoce como enfermedad de Chagas (EC) y que lleva su nombre en su honor. Detalló las características clínicas de la enfermedad, así como el agente etiológico: Trypanosoma cruzi, un parásito, y el insecto vector. Al principio se pensó que la Enfermedad de Chagas era una enfermedad oculta y poco evidente que sólo se daba en América Latina. Recientemente, se ha convertido en una enfermedad mundial desatendida, con una elevada tasa de morbilidad y graves efectos sociales, lo que supone un grave problema de salud pública.
El Trypanosoma cruzi infecta a unos 6-8 millones de personas en el mundo y mata alrededor de 14.000 personas cada año. Aunque se descubrió hace más de un siglo, esta enfermedad sigue siendo uno de los problemas de salud pública más graves en la mayoría de los países latinoamericanos. Debido a la continua migración de personas desde lugares endémicos, la enfermedad de Chagas se ha convertido en las últimas décadas en una preocupación para los lugares no endémicos, como Canadá, Estados Unidos, Europa, Australia y Japón.
¿Qué es la enfermedad de chagas?
La enfermedad de Chagas está causada por un parásito conocido como Trypanosoma cruzi. Se conoce como una enfermedad transmitida por vectores, lo que significa que el parásito necesita vivir en insectos o bichos, a los utilizan como fuente de nutrición y función. Estos insectos se convierten en vectores, y a través de ellos se transmiten los parásitos causantes de la enfermedad.
En la enfermedad de Chagas, las chinches Triatominae (o los Triatominos) transmiten el T. cruzi en América del Sur y Central, en México y muy raramente en Estados Unidos. Los otros reservorios de T. cruzi son los perros domésticos, las zarigüeyas, los armadillos, las ratas, los mapaches y una gran variedad de otros animales.
Fisiopatología del Trypanosoma cruzi
La forma más típica de propagación de la enfermedad de Chagas es cuando un triatomino ataca a un humano o animal infectado, y luego ataca a otra persona. Las chinches portadoras, cuando pican, no solo ingieren sangre, sino que dejan excrementos portadores de T. cruzi en la piel, en forma de tripomastigotes metacíclicos (el primer estadio morfológico del T. cruzi). Estas formas infecciosas entran en el cuerpo a través de las heridas de la picadura o a través de membranas mucosas, como las conjuntivas o las mucosas nasales.
Una vez dentro del huésped, invaden células cercanas al ciclo de inoculación, donde se transforman en amastigotes (el segundo estadio morfológico del T. cruzi), que tienen capacidad de multiplicarse. Una vez multiplicados, pueden transformarse en tripomastigote sanguíneo (o promastigotes) (el tercer estadio morfológico del T. cruzi) y diseminarse por el cuerpo a través del torrente sanguíneo.
Llegados a este punto, el protomastigote puede ir a parar o a una nueva célula, que cuando la infecta se vuelve a transformar en amastigote, o a una nueva chinche cuando estas pican e ingieren la sangre infectada.
Cuando el triatomino “chupa” la sangre del portador, está ingiriendo tripomastigotes, que, una vez en el intestino medio de la chinche, se transformara en epimastigote (el cuarto estadio morfológico del T. cruzi), donde se multiplicará. Cuando estos epimastigotes llegan al intestino posterior, evolucionarán a tripomastigotes metacíclicos de nuevo, preparando el terreno para contagiar a un nuevo ser.
Cabe destacar que las células más comúnmente afectadas son las del sistema reticuloendotelial, la región miocárdica, los músculos y el sistema nervioso.
Signos y Síntomas
La enfermedad de Chagas se puede dividir en tres etapas diferenciadas: la etapa aguda, la crónica indeterminada, y la crónica.
En lugares endémicos, la infección aguda por T. cruzi se produce con frecuencia en la infancia y puede ser silenciosa y asintomática. Los síntomas aparecen entre 1 y 2 semanas después de la exposición, si es que se presentan. En el lugar de entrada del parásito se forma un chagoma (lesión cutánea arrugada e inflamada). La enfermedad de Chagas aguda mata a un porcentaje muy limitado de personas; la mortalidad está causada por una miocarditis rápida con paro cardíaco o meningoencefalitis. El resto de las veces, los síntomas desaparecen por sí solos. En individuos inmunodeprimidos, como quienes sufren SIDA, la enfermedad de Chagas aguda primaria puede ser más grave de lo habitual, con lesiones cutáneas y, en casos raros, lesiones cerebrales en forma de anillo.
Por otro lado están las personas con infección crónica indeterminada. Estas personas tienen pruebas parasitológicas y/o de anticuerpos de la infección por T. cruzi, pero no presentan síntomas, signos clínicos, ni evidencias de afectación cardíaca o gastrointestinal en las pruebas que determinan la enfermedad de Chagas. Cuando donan sangre, muchos pacientes contaminados son reconocidos mediante técnicas de cribado.
Tras la fase anterior, que puede durar años o décadas, puede desarrollarse la enfermedad de Chagas crónica. Habitualmente se presenta únicamente en el 20-30% de las personas que tiene una infección crónica indeterminada. Los parásitos pueden estar presentes en las enfermedades crónicas, y una respuesta inmunológica también puede desempeñar un papel en el daño orgánico. Los problemas más habituales causados por esta enfermedad son la dilatación enorme e hipertrofia muscular de los órganos afectados, en especial los cardiacos (provocando agrandamiento ventricular, miocardiopatía, bloqueos cardiacos, arritmias,…) y gastrointestinales (provocando disfagia, infecciones pulmonares por aspiración, desnutrición, estreñimiento,…).
Cabe destacar también que existen infecciones congénitas, que se adquieren porque la madre estaba infectada durante el embarazo. Son en su mayoría asintomáticas, pero en el 10 al 40% de los casos aparecen manifestaciones inespecíficas (prematurez, bajo perso al nacer, anemia, fiebre, trombocitopenia o aumento del hígado y el bazo). Los signos de infección aguda se resuelven incluso sin tratamiento en la mayoría de las infecciones congénitas.
Causas y transmisión
Como ya hemos comentado con anterioridad, los parásitos de T. cruzi se transmiten sobre todo por el contacto con las heces/orina de los chinches triatominos infectados. Los chinches portadores del parásito viven en las grietas de las paredes o los tejados de las casas y las estructuras peri-domiciliarias de las regiones rurales y suburbanas, como los gallineros, los corrales y los almacenes. Suelen esconderse durante el día y salen por la noche para alimentarse de la sangre de los animales, que incluye la sangre humana. Pican una parte expuesta de la piel, y defecan u orinan junto a la picadura. Una persona se infecta cuando introduce la materia fecal u orina del bicho en la picadura, o en cualquier otra herida o mucosas (ojos, boca, nariz,…), y los parásitos entran en el cuerpo.
También puede trasmitirse por trasfusiones sanguíneas de donantes infectados, aunque es bastante inusual porque suelen hacerse exámenes exhaustivos de la sangre donada antes de administrarla. Otras formas de trasmisión son de madre a hijo durante el embarazo o el parto, mediante trasplantes de órganos de donantes infectados, y, raramente, de comidas infectadas por las chinches.
Diagnóstico y tratamiento
La enfermedad de Chagas puede diagnosticarse mediante un análisis de sangre o de tejido afectado con microscopio. Para confirmar que se trata de esta enfermedad, se precisa de una segunda prueba de confirmación, en la que se realiza un test de antígenos contra la T. cruci o una PCR. En ocasiones, los antígenos y la PCR pueden dar falsos positivos, ya que hay otras enfermedades que reaccionan de la misma manera que la enfermedad de Chagas, como es el caso de la leishmaniosis.
Tanto la prueba bajo el microscopio como la PCR dependen completamente de que haya parásitos en el momento de la prueba, pero cuando nos encontramos en una fase crónica, apenas tenemos parásitos que se puedan valorar, y pueden dar falsos negativos. Por ello, la manera más idónea de confirmar la enfermedad de Chagas es a través de un test de antígenos contra la T. cruci y el examen exhaustivo de los ganglios linfáticos y los sistemas gastrointestinal y cardiaco.
La enfermedad de Chagas solo puede tratarse con antiparasitarios en su fase aguda, congénita (en menores de 18 años) o reactivada. Cabe destacar que cuanto más joven sea el paciente, y más pronto se inicie el tratamiento, mayores son las probabilidades de curación. Sin embargo, la eficacia del tratamiento disminuye cuanto más tiempo de infección. Los únicos fármacos antiparasitarios que se han demostrado que funcionan son el Bezonidazol y el Nifurtimox.